نظرة سريعة على مادة الجراحة في الامتياز
30
عدد أسئلة الجراحة
25%
نسبة من الامتحان
6+
مواضيع رئيسية
عالي
مستوى الأهمية
مقدمة: الجراحة في امتحان الامتياز
تشكّل مادة الجراحة ما يقارب 25% من امتحان الامتياز الأردني، أي حوالي 30 سؤالاً من أصل 120. تغطي أسئلة الجراحة مجالات واسعة تشمل الجراحة العامة والتخصصات الجراحية الفرعية مثل العظام، المسالك البولية، جراحة الأعصاب، جراحة الأوعية الدموية، وجراحة الأطفال.
الأسئلة في هذا القسم تركّز بشكل أساسي على السيناريوهات السريرية واتخاذ القرار العلاجي: متى نعمل جراحة؟ ما هي الخطوة التالية الأفضل؟ ما هو التشخيص الأنسب بناءً على العرض السريري؟ لذلك، الفهم السريري التطبيقي أهم بكثير من حفظ التفاصيل الأكاديمية البحتة.
معلومة مهمة: أسئلة الجراحة في الامتياز ليست أسئلة جراحين — هي أسئلة طبيب عام يحتاج أن يعرف متى يُحيل المريض للجراحة، وكيف يتعامل مع الطوارئ الجراحية الأولية. ركّز على القرار السريري وليس التقنيات الجراحية.
توزيع مواضيع الجراحة في الامتياز
بناءً على تحليل أسئلة الامتحانات السابقة، يمكن تقدير التوزيع التقريبي لمواضيع الجراحة كالتالي:
| التخصص الجراحي | النسبة التقريبية | أهم المواضيع |
|---|---|---|
| الجراحة العامة | ~30% | البطن الحاد، الفتوق، الثدي، الغدة الدرقية، القولون والمستقيم |
| جراحة العظام | ~15% | الكسور، الخلوع، متلازمة الحيّز، أورام العظام |
| المسالك البولية | ~10% | حصى الكلى، تضخم البروستاتا، لوي الخصية، البيلة الدموية |
| جراحة الأعصاب | ~10% | رضوض الرأس، إصابات الحبل الشوكي، استسقاء الدماغ |
| جراحة الأوعية الدموية | ~10% | الخثار الوريدي العميق، أمراض الشرايين المحيطية، أم الدم الأبهرية |
| جراحة القلب والصدر | ~5% | استرواح الصدر، الانصباب التاموري، الصدر السائب |
| جراحة الأطفال | ~10% | تضيق البواب، الانغلاف المعوي، مرض هيرشسبرونغ |
| أخرى | ~10% | جراحة التجميل، الحروق، الجراحة بالمنظار |
ملاحظة: هذا التوزيع تقديري بناءً على تحليل الدورات السابقة. قد يختلف التوزيع من دورة لأخرى، لذلك من المهم تغطية جميع المواضيع وعدم إهمال أي تخصص فرعي.
الجراحة العامة — المواضيع عالية العائد
الجراحة العامة هي الشريحة الأكبر من أسئلة الجراحة في الامتياز. إليك أهم المواضيع التي يجب إتقانها:
البطن الحاد (Acute Abdomen)
البطن الحاد من أكثر المواضيع تكراراً في الامتحان. يجب أن تتقن التشخيص التفريقي بناءً على موقع الألم والأعراض المرافقة.
| الحالة | العلامات المميزة | التشخيص | العلاج |
|---|---|---|---|
| التهاب الزائدة الدودية | ألم نقطة McBurney، علامة Rovsing، قفز الألم (Rebound) | سريري + CT إذا غير واضح، مقياس Alvarado | استئصال جراحي (Appendectomy) |
| التهاب المرارة الحاد | علامة Murphy إيجابية، ألم الربع العلوي الأيمن بعد وجبة دسمة | إيكو البطن (الخط الأول) | استئصال المرارة بالمنظار |
| التهاب الأقنية الصفراوية | ثلاثية Charcot (حرارة، يرقان، ألم)، خماسية Reynolds (+ هبوط ضغط، تخليط ذهني) | إيكو + MRCP أو ERCP | مضادات حيوية + ERCP عاجل |
| التهاب البنكرياس الحاد | ألم شرسوفي يمتد للظهر، Lipase مرتفع (>3x) | معايير Ranson، تصنيف Atlanta، CT مع تباين | إنعاش سوائل عدواني + مسكنات + صيام |
| انسداد الأمعاء | إقياء + انتفاخ + إمساك + توقف غازات | صورة بطن قائمة (مستويات سائلة-هوائية) | SBO: أنبوب أنفي معدي + سوائل (أغلبها تحفظي)، LBO: جراحة عادة |
| ثقب القرحة الهضمية | ألم مفاجئ حاد "كطعنة خنجر"، بطن صلب كاللوح | صورة صدر قائمة (هواء حر تحت الحجاب) | جراحة طارئة (رقعة Graham) |
تنبيه عالي العائد: فرّق دائماً بين انسداد الأمعاء الدقيقة (SBO) والأمعاء الغليظة (LBO): السبب الأشيع لـ SBO هو الالتصاقات بعد عمل جراحي سابق، والسبب الأشيع لـ LBO هو سرطان القولون. علامة Coffee-bean sign على الصورة الشعاعية تشير إلى انفتال السيني (Sigmoid volvulus).
الفتوق (Hernias)
الفتوق موضوع كلاسيكي في الامتياز. يجب التمييز بين الأنواع ومعرفة مضاعفاتها.
| النوع | الموقع التشريحي | الخصائص |
|---|---|---|
| فتق إربي غير مباشر | يمر عبر الحلقة الإربية الداخلية (وحشي أوعية شرسوفية سفلية) | الأشيع عند الذكور والأطفال، قد ينزل للصفن |
| فتق إربي مباشر | عبر مثلث Hesselbach (إنسي أوعية شرسوفية سفلية) | عند كبار السن، نادراً ما ينحشر |
| فتق فخذي | أسفل الرباط الإربي، إنسي الوريد الفخذي | أشيع عند النساء، أعلى خطر انحشار واختناق |
نقطة امتحانية مهمة: مثلث Hesselbach يحدّه: الرباط الإربي (أسفل)، العضلة المستقيمة البطنية (إنسياً)، الأوعية الشرسوفية السفلية (وحشياً). الفتق المباشر يبرز عبر هذا المثلث، بينما غير المباشر يمر وحشي الأوعية الشرسوفية السفلية.
المضاعفات التي يجب معرفتها:
- الانحشار (Incarceration): عدم إمكانية إرجاع محتويات الفتق — يتطلب تقييماً عاجلاً
- الاختناق (Strangulation): انقطاع التروية الدموية — طوارئ جراحية فورية (ألم شديد، إقياء، علامات انسداد)
أمراض الثدي (Breast Diseases)
| التصنيف / الحالة | التفاصيل |
|---|---|
| تصنيف BIRADS | 0: غير كافٍ، 1: طبيعي، 2: سليم، 3: احتمال سليم (متابعة)، 4: مشتبه (خزعة)، 5: احتمال خبيث عالي (خزعة)، 6: خبيث مؤكد |
| التقييم الثلاثي (Triple Assessment) | 1) فحص سريري، 2) تصوير (ماموغرام/إيكو)، 3) خزعة بالإبرة الدقيقة (FNA) أو خزعة لبّية |
| الورم الغدي الليفي (Fibroadenoma) | كتلة متحركة، ملساء، غير مؤلمة عند شابة. سليم، متابعة أو استئصال إذا كبر |
| ورم Phyllodes | يشبه الورم الغدي الليفي لكنه ينمو بسرعة. قد يكون حميداً أو خبيثاً. يحتاج استئصال واسع |
| سرطان الثدي — التدبير | TNM staging، استئصال مع حارس العقد اللمفاوية (Sentinel node biopsy)، العلاج المتمم يعتمد على المرحلة والمستقبلات (ER/PR/HER2) |
الغدة الدرقية وجارات الدرقية
تقييم العقد الدرقية من المواضيع المتكررة:
- خطوة أولى: فحص TSH — إذا منخفض: مسح نظائر مشعة (عقدة ساخنة = سليمة غالباً)
- إذا TSH طبيعي أو مرتفع: خزعة بالإبرة الدقيقة (FNA) — تصنيف Bethesda (I-VI)
- سرطانات الدرقية: حليمي (الأشيع، أفضل إنذار)، جريبي، نخاعي (MEN2، Calcitonin)، كشمي (الأسوأ إنذاراً)
- فرط جارات الدرقية البدئي: "Stones, bones, groans, psychiatric moans" — حصى كلى، ألم عظام، ألم بطن، اضطرابات نفسية. ارتفاع كالسيوم + PTH
القولون والمستقيم
| الموضوع | النقاط عالية العائد |
|---|---|
| سرطان القولون والمستقيم | فحص تنظير القولون يبدأ بعمر 45. تدريج Dukes: A (مخاطية)، B (يخترق جدار الأمعاء)، C (عقد لمفاوية)، D (نقائل بعيدة). CEA لمتابعة الاستجابة وليس للتشخيص |
| Colostomy vs Ileostomy | فغر القولون: محتوى متماسك، في الجهة اليسرى عادة. فغر اللفائفي: محتوى سائل، في الجهة اليمنى، خطر أعلى لفقدان السوائل والشوارد |
| التهاب الرتوج (Diverticulitis) | ألم الحفرة الحرقفية اليسرى (appendicitis of the left side)، CT مع تباين للتشخيص. مضاد حيوي + صيام للحالات غير المعقدة. جراحة إذا خراج أو ثقب |
| البواسير (Hemorrhoids) | داخلية: غير مؤلمة، نزيف أحمر قانٍ. خارجية: مؤلمة إذا تخثرت. الدرجة 1-2: تحفظي. الدرجة 3-4: جراحة |
جراحة العظام — المواضيع عالية العائد
أساسيات الكسور
| التصنيف | التفاصيل |
|---|---|
| Salter-Harris (كسور صفيحة النمو عند الأطفال) | I: خلال الصفيحة فقط (SALTER). II: أعلى الصفيحة + كسر metaphysis (الأشيع). III: أسفل الصفيحة + كسر epiphysis. IV: خلال الصفيحة + metaphysis + epiphysis. V: هرس الصفيحة (أسوأ إنذار) |
| Gustilo (الكسور المفتوحة) | I: جرح <1 سم. II: جرح 1-10 سم. IIIA: تغطية نسيج رخو كافية. IIIB: فقدان نسيج رخو. IIIC: إصابة وعائية تحتاج إصلاح |
طوارئ عظمية لا تُفوَّت: متلازمة الحيّز (Compartment Syndrome) — تذكّر الـ 5 P's: Pain (ألم شديد لا يتناسب مع الإصابة، يزداد بالتمديد السلبي)، Paresthesia، Paralysis، Pallor، Pulselessness (علامة متأخرة). التشخيص: قياس ضغط الحيّز. العلاج: بضع اللفافة (Fasciotomy) طارئ — لا تنتظر جميع العلامات!
الكسور الشائعة عالية العائد
| الكسر | الآلية / العلامات | المضاعفات المهمة |
|---|---|---|
| كسر Colles | سقوط على يد ممدودة، تشوه "الشوكة" (Dinner fork)، كسر الكعبرة البعيد مع انزياح ظهري | إصابة العصب المتوسط، متلازمة النفق الرسغي |
| كسر العظم الزورقي (Scaphoid) | ألم علبة السعوط التشريحية (Anatomical snuffbox)، الصورة الأولية قد تكون سلبية | نخر لاوعائي (AVN) بسبب التروية الرجعية. إذا شك سريري: جبّر وأعِد التصوير بعد 10-14 يوم أو اطلب MRI |
| كسور الورك | كبار السن + سقوط، الطرف مقصّر ومدوّر للخارج. تصنيف Garden (I-IV) | Garden I-II (غير منزاح): تثبيت بالبراغي. Garden III-IV (منزاح): استبدال مفصل عند كبار السن |
| كسر فوق اللقمة عند الأطفال | سقوط على يد ممدودة، أشيع كسر مرفق عند الأطفال | إصابة الشريان العضدي + العصب المتوسط. تقفّع Volkmann (نقص تروية عضلات الساعد) |
نقطة امتحانية: الصمة الدهنية (Fat embolism) تحدث بعد 24-72 ساعة من كسور العظام الطويلة. الثلاثية الكلاسيكية: ضيق تنفس + تخليط ذهني + طفح نبتي (Petechial rash). العلاج داعم بشكل أساسي.
الخلوع (Dislocations)
| الخلع | الخصائص | المضاعفات |
|---|---|---|
| خلع الكتف الأمامي (الأشيع) | الذراع بوضعية التبعيد والدوران الخارجي. فقدان استدارة الكتف | آفة Bankart (تمزق الشفا الأمامي)، آفة Hill-Sachs (انضغاط رأس العضد الخلفي)، إصابة العصب الإبطي (فقدان حس منطقة الكتف) |
| خلع الورك الخلفي (الأشيع) | حادث سيارة (dashboard injury)، الطرف مقصّر + مقرّب + مدوّر للداخل | إصابة العصب الوركي (Sciatic nerve)، نخر لاوعائي لرأس الفخذ. يجب الرد خلال 6 ساعات |
أورام العظام
| الورم | الفئة العمرية | الشعاعية | الموقع الأشيع |
|---|---|---|---|
| ساركوما عظمية (Osteosarcoma) | 10-20 سنة | شعاع شمس (Sunburst pattern)، مثلث Codman | حول الركبة (الفخذ البعيد / الظنبوب القريب) |
| ساركوما يوينغ (Ewing) | 5-15 سنة | قشر بصل (Onion skin / lamellated) | الجدل (diaphysis) للعظام الطويلة |
| ورم عظمي غضروفي (Osteochondroma) | 10-30 سنة | نتوء عظمي مغطى بغضروف، ينمو بعيداً عن المفصل | أشيع ورم عظمي سليم |
| ورم الخلايا العملاقة (Giant cell tumor) | 20-40 سنة | آفة حالّة (lytic)، "فقاعة صابون" (Soap bubble) | المشاش (epiphysis) حول الركبة |
المسالك البولية — المواضيع عالية العائد
حصى الكلى (Nephrolithiasis)
| نوع الحصاة | النسبة | خصائص مهمة |
|---|---|---|
| أوكسالات الكالسيوم | ~70-80% | الأشيع. ظاهرة على الصورة الشعاعية. ارتباط بفرط كالسيوم البول |
| حمض البول (Uric acid) | ~10% | غير ظاهرة شعاعياً (Radiolucent). مرتبطة بالنقرس. تذوب بقلونة البول |
| ستروفايت (Struvite) | ~10% | حصى قرن الأيل (Staghorn). ترتبط بإنتان بكتيريا منتجة لليورياز (Proteus). بول قلوي |
| سيستين (Cystine) | ~1% | أطفال مع بيلة سيستينية. بلورات سداسية الشكل |
التشخيص: CT KUB بدون تباين هو الفحص الذهبي (Gold standard) — حساسية ونوعية عالية جداً.
خوارزمية العلاج حسب الحجم:
- <5 مم: مراقبة + سوائل + مسكنات — أغلبها تمر تلقائياً (90%)
- 5-10 مم: تفتيت بالموجات (ESWL) أو محاولة تحفظية مع Tamsulosin
- >10 مم أو في الكلية: تنظير حالب (Ureteroscopy) أو استخراج عبر الجلد (PCNL)
- حصاة مع إنتان: تفجير طارئ (Stent أو Nephrostomy) + مضاد حيوي — لا تحاول تفتيت حصاة ملتهبة!
البروستاتا: تضخم حميد vs سرطان
| المعيار | تضخم حميد (BPH) | سرطان البروستاتا |
|---|---|---|
| الأعراض | أعراض انسداد بولي (تردد، ضعف رشق، تنقيط) | قد يكون بدون أعراض. ألم عظم (نقائل) متأخراً |
| الفحص | بروستاتا كبيرة، ملساء، ثابتة. مقياس IPSS | بروستاتا صلبة، عقيدية، غير منتظمة |
| PSA | قد يكون مرتفعاً قليلاً | مرتفع (ليس نوعياً — يرتفع أيضاً بالتهاب والتضخم) |
| العلاج | Alpha-blockers (Tamsulosin)، 5-alpha reductase inhibitors (Finasteride)، TURP | يعتمد على المرحلة: مراقبة، جراحة، إشعاع، حرمان هرموني |
لوي الخصية (Testicular Torsion)
طوارئ مسالك بولية: لوي الخصية طارئة جراحية حقيقية! شاب يشتكي من ألم خصوي حاد مفاجئ + إقياء + غياب المنعكس المشمري (Cremasteric reflex). تشوّه Bell-clapper يُهيّئ لها. يجب الرد الجراحي خلال 6 ساعات للحفاظ على الخصية. فوق 6 ساعات يزداد خطر فقدان الخصية بشكل كبير. الإيكو Doppler يُظهر غياب التروية. لا تؤخر الجراحة بانتظار الفحوصات إذا كان التشخيص السريري واضحاً.
تقييم البيلة الدموية (Hematuria Workup)
البيلة الدموية اللاعرضية (Painless hematuria) عند مريض فوق 50 سنة = سرطان المثانة حتى يُثبت العكس. التقييم يشمل:
- تنظير المثانة (Cystoscopy): الفحص الأساسي لاستبعاد أورام المثانة
- CT urogram: لتقييم الجهاز البولي العلوي (كلى، حالب)
- فحص بول: خلوي (Cytology) للبحث عن خلايا خبيثة
الرضوض والجراحة الإسعافية — المواضيع عالية العائد
بروتوكول ATLS
بروتوكول التقييم الأولي للمريض المصاب يتبع ترتيب ABCDE:
A
Airway + C-spine protection
تأمين مجرى الهواء مع حماية العمود الفقري الرقبي. أنبوب رغامي إذا لزم (GCS ≤8)
B
Breathing + Ventilation
استبعاد: استرواح صدر ضاغط، استرواح مفتوح، صدر سائب، تدمي صدر ضخم
C
Circulation + Hemorrhage control
إيقاف النزيف الخارجي + خطّان وريديان واسعان + سوائل/دم + تقييم الصدمة
D
Disability (Neurological)
مقياس غلاسكو (GCS)، الحدقات، حركة الأطراف الأربعة
E
Exposure + Environment
كشف المريض كاملاً مع الحفاظ على الحرارة. لا تنسَ قلب المريض وفحص الظهر
الصدمة النزفية (Hemorrhagic Shock)
| الدرجة | فقد الدم | النبض | ضغط الدم | الحالة الذهنية | العلاج |
|---|---|---|---|---|---|
| الأولى | <750 مل (<15%) | <100 | طبيعي | طبيعي، قلق خفيف | كريستالويد |
| الثانية | 750-1500 مل (15-30%) | 100-120 | طبيعي | قلق | كريستالويد |
| الثالثة | 1500-2000 مل (30-40%) | >120 | منخفض | تخليط، قلق شديد | كريستالويد + دم |
| الرابعة | >2000 مل (>40%) | >140 | منخفض جداً | فقدان وعي | نقل دم إسعافي (بروتوكول Massive transfusion) |
نقطة مهمة: أول علامة للصدمة النزفية هي تسرع القلب وليس هبوط الضغط. الضغط لا ينخفض حتى الدرجة الثالثة (فقد >30%). لذلك الاعتماد على ضغط الدم فقط قد يؤخر التشخيص.
رضوض الصدر
| الحالة | العلامات | التشخيص | العلاج |
|---|---|---|---|
| استرواح صدر ضاغط | ضيق تنفس + انحراف رغامى + غياب أصوات تنفس + أوردة رقبة منتبجة + هبوط ضغط | سريري (لا تنتظر صورة!) | إبرة تخفيف ضغط (2nd ICS midclavicular) ثم أنبوب صدري |
| اندحاس قلبي | ثلاثية Beck: أصوات قلب خافتة + أوردة رقبة منتبجة + هبوط ضغط. نبض متناقض | FAST / إيكو القلب | بزل تأمور (Pericardiocentesis) طارئ ثم جراحة |
| الصدر السائب (Flail chest) | كسر 3+ أضلاع متجاورة في موقعين = قطعة عائمة. حركة تناقضية | سريري + صورة صدر | مسكنات + تنفس صناعي إذا فشل تنفسي. المشكلة الحقيقية = الرض الرئوي تحته |
| تدمي صدر ضخم (Massive hemothorax) | >1500 مل دم أو >200 مل/ساعة لمدة 2-4 ساعات | صورة صدر: تعتيم كامل | أنبوب صدري + جراحة فتح صدر (Thoracotomy) |
رضوض البطن
| الفحص | الاستخدام | ملاحظات |
|---|---|---|
| FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) | مريض غير مستقر ديناميكياً — يكشف سائل حر في البطن | سريع، متوفر بجانب السرير، لا يُظهر إصابات الأعضاء الصلبة بالتفصيل |
| CT مع تباين | مريض مستقر ديناميكياً — الفحص الأدق | يُظهر تفاصيل إصابات الأعضاء (كبد، طحال، كلى) ودرجتها |
| DPL (Diagnostic Peritoneal Lavage) | نادر الاستخدام حالياً — إذا FAST غير متوفر ومريض غير مستقر | حساسية عالية لكن نوعية أقل |
رضوض الرأس
مقياس غلاسكو للغيبوبة (GCS) من أهم الأدوات — احفظ مكوناته:
| المكوّن | الاستجابة | النقاط |
|---|---|---|
| فتح العينين (E) | تلقائي | 4 |
| بالأمر الصوتي | 3 | |
| بالألم | 2 | |
| لا استجابة | 1 | |
| الاستجابة اللفظية (V) | محادثة طبيعية | 5 |
| مشوّشة | 4 | |
| كلمات غير ملائمة | 3 | |
| أصوات غير مفهومة | 2 | |
| لا استجابة | 1 | |
| الاستجابة الحركية (M) | يطيع الأوامر | 6 |
| يحدد مكان الألم | 5 | |
| يسحب من الألم | 4 | |
| ثني شاذ (Decorticate) | 3 | |
| بسط شاذ (Decerebrate) | 2 | |
| لا استجابة | 1 |
النزف داخل الجمجمة — الأنواع الرئيسية:
| النوع | الوعاء المصاب | شكل CT | العلامة المميزة |
|---|---|---|---|
| فوق الجافية (Epidural) | الشريان السحائي الأوسط (كسر العظم الصدغي) | عدسي الشكل (Lens-shaped / biconvex)، لا يعبر خطوط الدروز | فترة صحو (Lucid interval) — يتحسن المريض ثم يتدهور بسرعة |
| تحت الجافية (Subdural) | الأوردة الجسرية (Bridging veins) | هلالي الشكل (Crescent-shaped / concave)، يعبر خطوط الدروز | أشيع عند كبار السن ومرضى مميعات الدم. قد يكون حاد أو مزمن |
| إصابة محور عصبي منتشر (DAI) | — | CT قد يبدو طبيعي! MRI أفضل (نزوف صغيرة متعددة) | غيبوبة فورية بعد رض شديد مع CT شبه طبيعي. تلف المحاور بسبب قوى القص |
جراحة الأوعية الدموية — المواضيع عالية العائد
الخثار الوريدي العميق والصمة الرئوية
| المعيار | DVT (الخثار الوريدي العميق) | PE (الصمة الرئوية) |
|---|---|---|
| الأعراض | تورم أحادي الجانب، ألم الساق، احمرار، دفء | ضيق تنفس مفاجئ، ألم صدر جنبي، تسرع قلب، نفث دم |
| التقييم | معايير Wells لـ DVT + D-dimer (إذا احتمال منخفض) | معايير Wells لـ PE + D-dimer (إذا احتمال منخفض) |
| التشخيص المؤكد | إيكو دوبلر وريدي (Compression ultrasound) | CT Pulmonary Angiography (CTPA) |
| العلاج | مضاد تخثر: Heparin ثم Warfarin (أو DOACs) | مستقر: مضاد تخثر. غير مستقر (Massive PE): حالّ خثرات (tPA) أو استئصال جراحي |
مرض الشرايين المحيطية (PAD)
تصنيف Fontaine لمراحل قصور الشرايين المحيطية:
| المرحلة | الأعراض | العلاج |
|---|---|---|
| I | بدون أعراض (لاعرضي) | تعديل عوامل الخطر |
| IIa | عرج متقطع (Claudication) — مسافة مشي >200م | تمارين + Cilostazol |
| IIb | عرج متقطع — مسافة مشي <200م | تقييم لتداخل وعائي |
| III | ألم أثناء الراحة (Rest pain) — خاصة ليلاً | إعادة تروية (Revascularization) |
| IV | تقرحات أو غنغرينا | إعادة تروية عاجلة أو بتر |
مؤشر الكاحل-العضد (ABI): >0.9 طبيعي، 0.4-0.9 = PAD، <0.4 = نقص تروية شديد (ألم الراحة/غنغرينا).
أم الدم الأبهرية البطنية (AAA)
- الفحص المسحي: إيكو بطن لمرة واحدة للرجال 65-75 سنة المدخنين (أو سبق لهم التدخين)
- <5.5 سم: مراقبة بالإيكو كل 6-12 شهر
- ≥5.5 سم أو تنمو >1 سم/سنة: إصلاح جراحي (مفتوح أو بالتنظير الوعائي EVAR)
- تمزق AAA: ثلاثية كلاسيكية = ألم بطن/ظهر مفاجئ + كتلة نابضة + هبوط ضغط. جراحة طارئة فورية — لا تنتظر CT!
تضيق الشريان السباتي
استطبابات استئصال باطنة السباتي (Carotid Endarterectomy):
- عرضي (TIA أو سكتة سابقة): تضيق ≥50-70% (حسب المعايير)
- لاعرضي: تضيق ≥60-80% مع عمر متوقع جيد ومخاطر جراحية منخفضة
جراحة الأطفال — المواضيع عالية العائد
مواضيع جراحة الأطفال من أكثر الأسئلة "مضمونة النمط" في الامتياز — السيناريوهات السريرية كلاسيكية ومميزة.
| الحالة | العمر النموذجي | العرض السريري المميز | التشخيص | العلاج |
|---|---|---|---|---|
| تضيق البواب (Pyloric Stenosis) | 2-6 أسابيع | إقياء قذفي غير صفراوي بعد الرضعة، رضيع جائع، كتلة زيتونية الشكل في الشرسوف | إيكو بطن (سماكة البواب >4 مم). قلاء استقلابي ناقص الكلور | تصحيح الشوارد أولاً ثم بضع البواب (Ramstedt Pyloromyotomy) |
| الانغلاف المعوي (Intussusception) | 6 أشهر - 2 سنة | نوبات ألم بطني مغصي + براز هلام الكشمش الأحمر (Red currant jelly) + كتلة "النقانق" بالبطن | إيكو: علامة الهدف (Target sign). حقنة باريوم: علامة الكأس | رد بحقنة الهواء (Air enema) — علاجي وتشخيصي. جراحة إذا فشل أو علامات تهتك |
| مرض هيرشسبرونغ (Hirschsprung's) | حديثي الولادة | تأخر إخراج العقي (>48 ساعة)، انتفاخ بطن مزمن، إمساك منذ الولادة | حقنة الباريوم: منطقة انتقالية (Transition zone). خزعة المستقيم (Gold standard): غياب الخلايا العقدية | جراحة: استئصال الجزء اللاعقدي + سحب القولون السليم |
| فتق الحجاب الحاجز الخلقي | حديثي الولادة | ضيق تنفس + بطن مسطح + أصوات أمعاء في الصدر | صورة صدر: أمعاء في الصدر. Bochdalek (خلفي أيسر) الأشيع | تثبيت الرضيع أولاً (تنبيب — لا تستخدم كيس أمبو!) ثم جراحة |
| الناسور الرغامي-المريئي (TEF) | حديثي الولادة | زيادة إفرازات لعابية، شَرَق عند محاولة الرضاعة، عدم القدرة على إدخال أنبوب أنفي معدي | صورة صدر: الأنبوب ينثني في المريء. النوع C الأشيع (رتق مريء + ناسور بين المريء البعيد والرغامى) | جراحة إصلاحية |
خطأ شائع في الامتحان: تضيق البواب يسبب قلاء استقلابي ناقص الكلور ناقص البوتاسيوم (Hypochloremic hypokalemic metabolic alkalosis) بسبب فقدان حمض HCl بالإقياء. يجب تصحيح الشوارد والتجفاف قبل الجراحة. لا تُجرِ العملية على رضيع مُجَفَّف!
نصائح للتحضير لأسئلة الجراحة
1
ركّز على السيناريوهات السريرية
أسئلة الامتياز ليست أسئلة كتاب جراحة أكاديمي. الأسئلة تعطيك مريضاً بأعراض وعلامات وتسألك عن التشخيص أو الخطوة التالية. تدرّب على هذا النمط
2
أتقن أسئلة "الخطوة التالية الأفضل"
كثير من أسئلة الجراحة تسأل "What is the best next step?" — هل تطلب فحصاً؟ تعطي علاجاً؟ تُدخل المريض للعمليات؟ تعلّم خوارزميات التقييم والعلاج
3
اعرف متى الجراحة ومتى التحفظ
الفرق بين "هذا المريض يحتاج جراحة طارئة" و"هذا المريض يُعالج تحفظياً" هو جوهر كثير من الأسئلة. مثال: انسداد الأمعاء الدقيقة (تحفظي أولاً) vs ثقب القرحة (جراحة فورية)
4
احفظ الطوارئ الجراحية (لا مجال للخطأ)
استرواح الصدر الضاغط، اندحاس القلب، تمزق أم الدم الأبهرية، لوي الخصية، الفتق المختنق — هذه حالات "لا تُفوَّت" في الامتحان والحياة الحقيقية
5
تدرّب على أسئلة بنك YourMedPass
حل أسئلة الجراحة من الامتحانات السابقة مع مراجعة الشروحات التفصيلية المدعومة بالذكاء الاصطناعي. حدّد نقاط ضعفك في كل تخصص فرعي وركّز عليها
الاختصارات والتذكيرات الجراحية الأساسية
| الاختصار | الموضوع | التفاصيل |
|---|---|---|
| 5 P's | متلازمة الحيّز | Pain, Paresthesia, Paralysis, Pallor, Pulselessness |
| Charcot's Triad | التهاب الأقنية الصفراوية | حمى + يرقان + ألم الربع العلوي الأيمن |
| Reynolds' Pentad | التهاب أقنية صفراوية شديد | Charcot's + هبوط ضغط + تخليط ذهني |
| Beck's Triad | اندحاس قلبي | أصوات قلب خافتة + أوردة رقبة منتبجة + هبوط ضغط |
| ABCDE | بروتوكول ATLS | Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure |
| Stones, Bones, Groans, Moans | فرط جارات الدرقية | حصى كلى، ألم عظام، ألم بطن/إمساك، اضطرابات نفسية |
| Alvarado Score | التهاب الزائدة الدودية | MANTRELS: Migration, Anorexia, Nausea, Tenderness (RLQ), Rebound, Elevated temp, Leukocytosis, Shift to left |
| Ranson's Criteria | شدة التهاب البنكرياس | عند الدخول: العمر >55، WBC >16000، Glucose >200، LDH >350، AST >250. خلال 48 ساعة: انخفاض Hct >10%، ارتفاع BUN >5، Ca <8، PaO2 <60، Base deficit >4، فقد سوائل >6L |
| Garden Classification | كسور عنق الفخذ | I: غير مكتمل، II: مكتمل غير منزاح، III: مكتمل منزاح جزئياً، IV: مكتمل منزاح كلياً |
| Wells Criteria | DVT و PE | نظام تسجيل يقيّم احتمالية DVT أو PE قبل طلب الفحوصات. يساعد في تحديد الحاجة لـ D-dimer أو التصوير المباشر |
| Fontaine Classification | مرض الشرايين المحيطية | I: لاعرضي، IIa: عرج >200م، IIb: عرج <200م، III: ألم راحة، IV: تقرحات/غنغرينا |
| Hesselbach's Triangle | الفتق الإربي المباشر | حدوده: الرباط الإربي (أسفل)، المستقيمة البطنية (إنسي)، الأوعية الشرسوفية السفلية (وحشي) |
الأخطاء الشائعة في أسئلة الجراحة
تنبيه: هذه الأخطاء تتكرر كثيراً عند الطلاب في أسئلة الجراحة. تجنّبها يمكن أن يوفّر عليك عدة علامات ثمينة يوم الامتحان.
- طلب CT قبل تثبيت المريض: المريض غير المستقر يحتاج تدخلاً فورياً (FAST وليس CT). لا تُرسل مريضاً بهبوط ضغط لغرفة الأشعة
- انتظار جميع علامات الحيّز: غياب النبض علامة متأخرة. لا تنتظرها — بضع اللفافة يجب أن يتم عند الشك السريري وارتفاع ضغط الحيّز
- الخلط بين SBO و LBO في العلاج: معظم حالات SBO تُعالج تحفظياً أولاً (أنبوب أنفي معدي + سوائل + مراقبة)، بينما LBO غالباً تحتاج تدخل جراحي
- إجراء جراحة لتضيق البواب قبل تصحيح الشوارد: الأولوية هي تصحيح القلاء الاستقلابي والتجفاف، ثم الجراحة. الحالة ليست طوارئ جراحية مطلقة
- استخدام كيس أمبو في فتق الحجاب الحاجز الخلقي: التهوية بالضغط الإيجابي تُنفخ الأمعاء في الصدر وتزيد الحالة سوءاً. يجب التنبيب الرغامي مباشرة
- الخلط بين Epidural و Subdural: Epidural = عدسي، فترة صحو، شريان سحائي أوسط. Subdural = هلالي، أوردة جسرية، كبار سن ومميعات
- اعتبار PSA تشخيصياً لسرطان البروستاتا: PSA غير نوعي — يرتفع بالتضخم والالتهاب أيضاً. التشخيص النهائي بالخزعة
- نسيان فحص الظهر في تقييم الرضوض: في خطوة E (Exposure) من ATLS، يجب قلب المريض (log-roll) وفحص الظهر بالكامل. كثير من الإصابات تُفوَّت بسبب هذا
نصيحة ذهبية: في أسئلة الجراحة، اسأل نفسك دائماً: هل المريض مستقر أم غير مستقر؟ هذا هو المفتاح الأول لتحديد "الخطوة التالية الأفضل" في أغلب السيناريوهات.
خلاصة المقال: مادة الجراحة تشكّل ربع امتحان الامتياز وتغطي طيفاً واسعاً من التخصصات. ركّز على البطن الحاد والطوارئ الجراحية والكسور الشائعة وجراحة الأطفال الكلاسيكية — هذه المواضيع هي الأكثر تكراراً. احفظ التصنيفات والثلاثيات والخوارزميات، وتدرّب كثيراً على أسئلة "الخطوة التالية". الجراحة في الامتياز ليست عن تفاصيل العمليات بل عن القرار السريري: متى تُشخّص، ومتى تُحيل، ومتى تتدخل فوراً. حل أسئلة الدورات السابقة في بنك أسئلة YourMedPass سيعطيك فكرة دقيقة عن نمط الأسئلة المتوقعة ويساعدك على تحديد نقاط ضعفك قبل يوم الامتحان.
