دليلك الشامل لامتحان بورد الجراحة - الجزء الأول

ما هو امتحان بورد الجراحة - الجزء الأول؟

امتحان بورد الجراحة الجزء الأول هو أول امتحان كتابي رسمي في برنامج الإقامة التخصصية في الجراحة العامة، سواء في البورد الأردني تحت إشراف المجلس الطبي الأردني (JMC) أو في البورد العربي. يُعتبر هذا الامتحان محطة أساسية في مسيرة المقيم الجراحي، حيث يقيس مدى استيعابه للعلوم الجراحية الأساسية والسريرية خلال السنوات الأولى من التدريب.

يُقدَّم عادةً خلال السنة الثانية أو الثالثة من الإقامة، ويُعد اجتيازه شرطاً إلزامياً للتقدم في البرنامج التدريبي والانتقال إلى المراحل السريرية المتقدمة. يغطي الامتحان العلوم الأساسية المطبقة جراحياً والمعرفة السريرية في الجراحة العامة وتخصصاتها الفرعية.

شكل الامتحان وتفاصيله

فهم شكل الامتحان بدقة يساعدك على وضع خطة تحضير فعّالة:

توزيع محتوى الامتحان

ينقسم المحتوى إلى قسمين رئيسيين. معرفة التوزيع تساعدك في تخصيص وقت الدراسة بذكاء:

العلوم الجراحية الأساسية (~40%)

الجراحة السريرية (~60%)

المواضيع عالية الأهمية: التشريح الجراحي

التشريح الجراحي هنا ليس نظرياً — بل هو تشريح تطبيقي مرتبط بالعمليات الجراحية ومضاعفاتها:

جدار البطن والقناة الإربية

• طبقات جدار البطن الأمامي بالترتيب ومعرفة كل طبقة يتم شقها في أنواع الشقوق الجراحية المختلفة
• القناة الإربية (Inguinal Canal): الحدود، المحتويات، الفتحتان الداخلية والخارجية
• مثلث Hesselbach: الحدود (الشريان الشرسوفي السفلي، الرباط الإربي، حافة العضلة المستقيمة) والتفريق بين الفتق المباشر وغير المباشر
• التروية الدموية لجدار البطن والأعصاب المعرضة للإصابة أثناء الجراحة

الجهاز الصفراوي

• مثلث Calot: الحدود (القناة المرارية، القناة الكبدية المشتركة، الحافة السفلية للكبد) والشريان المراري بداخله
• التنويعات التشريحية للشريان المراري والقنوات الصفراوية — ضرورية لتجنب إصابة القناة أثناء استئصال المرارة
• القناة الصفراوية المشتركة (CBD): العلاقات التشريحية، أماكن التضيق، مرورها خلف رأس البنكرياس

التشريح الوعائي

• فروع الأبهر البطني بالترتيب (الجذع البطني، المساريقي العلوي والسفلي، الكلوي، الحرقفي)
• الجهاز البابي: تكوّن الوريد البابي، الدورة الجانبية في ارتفاع ضغطه (دوالي المريء، البواسير، رأس المدوسة)
• تشريح الأوعية الطرفية وأماكن النبض المحيطي — مهم في تقييم إصابات الأوعية

الرأس والرقبة

• مثلثات الرقبة: الأمامي والخلفي — أساسي لفهم إصابات الرقبة والعمليات الجراحية
• الغدة الدرقية: التروية الدموية، علاقة العصب الحنجري الراجع، الغدد جارات الدرقية
• العصب الحنجري الراجع: المسار على كل جانب — إصابته أثناء جراحة الدرقية تسبب بحة الصوت

الأطراف وإصابات الأعصاب

• الطرف العلوي: العصب الكعبري (Wrist Drop)، المتوسط (Ape Hand)، الزندي (Claw Hand)
• الطرف السفلي: العصب الشظوي المشترك (Foot Drop)، العصب الوركي
• إصابات الأعصاب المرتبطة بالكسور الشائعة (كسر منتصف العضد → العصب الكعبري)

المواضيع عالية الأهمية: الفسيولوجيا الجراحية

الفسيولوجيا الجراحية تركز على الجوانب العملية المرتبطة بإدارة المريض الجراحي:

توازن السوائل والشوارد

• توزيع سوائل الجسم (داخل الخلايا 2/3، خارج الخلايا 1/3) والحسابات اليومية لاحتياجات السوائل
• نقص وزيادة الصوديوم: الأسباب الجراحية، الأعراض، العلاج — خاصة نقص الصوديوم بعد العمليات (SIADH)
• البوتاسيوم: نقصه وزيادته، تأثيرهما على القلب (تغيرات ECG)، أسبابهما في المرضى الجراحيين
• الكالسيوم: نقصه بعد جراحة الدرقية/جارات الدرقية (علامة Chvostek وTrousseau)
• المغنيسيوم والفوسفات: نقصهما شائع في المرضى الجراحيين خاصة مع TPN وإعادة التغذية

التوازن الحمضي القاعدي

• الحماض الاستقلابي: الأسباب الجراحية (الصدمة، الإنتان، الحماض اللبني)، استخدام Anion Gap للتفريق
• القلاء الاستقلابي: شائع مع القيء المستمر (تضيق البواب)
• قراءة وتفسير غازات الدم الشرياني (ABG) — تظهر كثيراً في الامتحان

التئام الجروح

• المراحل: الالتهابية (0-3 أيام)، التكاثرية (3 أيام - 3 أسابيع)، إعادة البناء (3 أسابيع - سنة)
• العوامل المؤثرة سلباً: سوء التغذية، السكري، التدخين، الكورتيزون، العلاج الكيماوي
• أنواع الالتئام: بالنية الأولى، الثانوية، الثالثة. الندبة الضخامية مقابل الجُدرة (Keloid)

الإرقاء والتخثر

• مسارات التخثر الداخلي والخارجي والمشترك — PT يقيس الخارجي، PTT يقيس الداخلي
• اضطرابات التخثر الشائعة جراحياً: DIC، نقص فيتامين K، تأثير أمراض الكبد
• مضادات التخثر الشائعة ومتى وكيف يتم إيقافها/عكسها قبل الجراحة

التغذية في المريض الجراحي

• تقييم الحالة التغذوية: الألبومين، ما قبل الألبومين (Prealbumin)، الترانسفيرين
• التغذية المعوية مقابل TPN: المعوية مفضّلة دائماً إذا كانت الأمعاء تعمل ("If the gut works, use it")
• مضاعفات TPN: إنتان القسطرة، اضطراب السكر، خلل وظائف الكبد
• متلازمة إعادة التغذية (Refeeding Syndrome): نقص الفوسفات الحاد — مطلوبة كثيراً في الامتحان

فسيولوجيا الصدمة

• أنواع الصدمة: نزفية، قلبية، انسدادية، توزيعية (إنتانية، عصبية، تأقية)
• الاستجابة الفسيولوجية: التنبيه الودي، الاستجابة الهرمونية (ADH, Aldosterone, Cortisol)
• تصنيف الصدمة النزفية (Class I-IV) — التفاصيل في قسم الرضوض أدناه

المواضيع عالية الأهمية: الباثولوجي الجراحي

الباثولوجي الجراحي يركز على آليات المرض المرتبطة بالممارسة الجراحية:

الالتهاب والأورام

• الالتهاب الحاد مقابل المزمن: الخلايا المسيطرة، النتائج. أنواع النخر وارتباطها بحالات جراحية
• Grading مقابل Staging: Grading = تمايز نسيجي، Staging = انتشار الورم
• نظام TNM: T = حجم الورم، N = العقد اللمفاوية، M = الانتشار البعيد
• علامات الأورام: CEA (القولون)، CA 19-9 (البنكرياس)، AFP (الكبد)، CA-125 (المبيض)، PSA (البروستات)

التخثر والمناعة

• ثالوث Virchow: ركود الدم، إصابة البطانة، فرط التخثر — أساس فهم DVT
• الانصمام الرئوي: عوامل الخطر الجراحية، التشخيص (CT Pulmonary Angiography)، العلاج
• إصابة الخلايا: الرجوعية مقابل غير الرجوعية، Apoptosis مقابل النخر، إصابة إعادة التروية
• فرط الحساسية (الأنواع الأربعة)، مبادئ زراعة الأعضاء وأنواع الرفض

المواضيع عالية الأهمية: الجراحة العامة السريرية

هذا القسم يشكل الجزء الأكبر من الامتحان. الأسئلة غالباً سيناريوهات سريرية تتطلب التشخيص واختيار التدبير الأنسب:

البطن الحاد (Acute Abdomen)

• التشخيص التفريقي حسب موقع الألم: الربع العلوي الأيمن (مرارة)، الأيسر (طحال)، السفلي الأيمن (زائدة)، السفلي الأيسر (رتوج)
• الفحوصات الأولية: CBC، Amylase/Lipase، صورة البطن الشعاعية (هواء حر = ثقب أحشاء)، الموجات فوق الصوتية، CT
• دواعي التدخل الجراحي الطارئ: التهاب الصفاق المنتشر، الهواء الحر تحت الحجاب، الانسداد مع علامات اختناق

الفتق (Hernia)

• أنواع الفتق الإربي: مباشر (من خلال مثلث Hesselbach، وسطي للأوعية الشرسوفية) مقابل غير مباشر (وحشي للأوعية)
• الفتق الفخذي: أكثر شيوعاً عند النساء، أعلى خطر اختناق — تحت الرباط الإربي
• تقنيات الإصلاح: Lichtenstein (شبكة مفتوحة — المعيار الذهبي)، الإصلاح بالمنظار (TEP, TAPP)
• الفتق المختنق: طوارئ جراحية — نقص تروية الأمعاء يتطلب تدخلاً فورياً

الجهاز الصفراوي والزائدة

• حصوات المرارة: أنواعها (كوليسترول 80%، صبغية)، عوامل الخطر (4Fs)، العلاج (استئصال بالمنظار)
• التهاب المرارة الحاد: معايير طوكيو، مضادات حيوية + استئصال مبكر خلال 72 ساعة
• التهاب القنوات الصفراوية: ثالوث Charcot، خماسية Reynold = طوارئ. حصوات CBD → ERCP
• الزائدة: ألم حول السرة ينتقل للربع السفلي الأيمن. نتيجة Alvarado ≥7 = التهاب مرجح. العلاج: استئصال بالمنظار

أمراض الثدي

• التقييم الثلاثي (Triple Assessment): الفحص السريري + التصوير (ماموغرام/ألتراساوند) + الخزعة (FNA/Core biopsy)
• أنواع سرطان الثدي: القنوي الغازي (الأشيع 70-80%)، الفصيصي الغازي، الموضعي (DCIS, LCIS)
• الخيارات الجراحية: استئصال الكتلة + إشعاع (Breast Conserving) مقابل الاستئصال الجذري المعدل
• العقدة اللمفاوية الحارسة (Sentinel Lymph Node Biopsy): المفهوم والأهمية في تحديد مرحلة المرض

الغدة الدرقية

• فحوصات الغدة الدرقية: TSH، T3/T4، الموجات فوق الصوتية، FNA (نظام Bethesda للتصنيف)
• أنواع استئصال الدرقية: جزئي (Lobectomy)، شبه كلي (Subtotal)، كلي (Total) — ومتى يُختار كل نوع
• مضاعفات جراحة الدرقية: إصابة العصب الحنجري الراجع (بحة)، نقص الكالسيوم (إصابة جارات الدرقية)، نزيف ورم دموي (طوارئ تنفسية)

القولون والجهاز الهضمي العلوي

• سرطان القولون: تدريج Duke's/TNM، الخيارات الجراحية. أنواع الفغرات ومضاعفاتها
• انسداد الأمعاء: التفريق بين ميكانيكي ووظيفي، علامات الاختناق الموجبة للجراحة
• مضاعفات القرحة الهضمية: النزيف (الأشيع)، الثقب (هواء حر)، التضيق، الخباثة
• سرطان المريء: حرشفي (ثلث علوي/متوسط) مقابل غدي (ثلث سفلي، مرتبط بمريء Barrett)

المواضيع عالية الأهمية: جراحة الرضوض

أسئلة الرضوض تتبع بشكل أساسي بروتوكولات ATLS:

المسح الأولي والثانوي

• ABCDE: Airway (مع حماية الرقبة) → Breathing → Circulation → Disability → Exposure — ترتيب ثابت
• المسح الأولي: التهديدات المباشرة للحياة. المسح الثانوي: فحص شامل بعد الاستقرار
• الإنعاش المبدئي: بلورانيات دافئة (Ringer's Lactate) 1-2 لتر ثم تقييم الاستجابة

تصنيف الصدمة النزفية

رضوض الصدر

• استرواح الصدر التوتري: تشخيص سريري — لا تنتظر الصورة. العلاج: إبرة إزالة الضغط ثم أنبوب صدري
• الصدر السائب (Flail Chest): كسر 3+ أضلاع في موضعين — حركة تناقضية
• الاندحاس القلبي: ثالوث Beck (أصوات قلب خافتة + انتفاخ أوردة الرقبة + هبوط ضغط). العلاج: بزل التأمور
• تدمي الصدر الهائل: >1500 mL مبدئياً أو >200 mL/hr = استطباب لفتح الصدر

رضوض البطن والرأس

• FAST: يبحث عن سائل حر في 4 مناطق. CT البطن للمريض المستقر مع شك بإصابة داخلية
• دواعي الجراحة الفورية: عدم استقرار + FAST موجب، التهاب صفاق منتشر، إصابة نافذة بأعراض
• GCS: أقل من 8 = إدخال أنبوب تنفسي. فوق الجافية: شكل عدسي، فترة صحو. تحت الجافية: شكل هلالي
• دواعي الجراحة: تدهور عصبي سريع، ورم دموي >30 mL، انزياح خط المنتصف >5 mm

الحروق

• قاعدة التسعات: الرأس 9%، كل طرف علوي 9%، كل طرف سفلي 18%، الجذع الأمامي/الخلفي 18% لكل منهما
• معادلة Parkland: 4 mL × الوزن (كغ) × نسبة الحرق = Ringer's في 24 ساعة (نصفه في أول 8 ساعات)
• عمق الحروق: سطحي (أولى)، جزئي سطحي (فقاعات مؤلمة)، جزئي عميق، كامل السماكة (غير مؤلم)
• إحالة لمركز حروق: >20% TBSA، حروق الوجه/اليدين/المفاصل/العجان، حروق استنشاقية أو كهربائية

المواضيع عالية الأهمية: الرعاية حول الجراحة

أسئلة الرعاية حول الجراحة تظهر بكثافة لأنها تمثل الممارسة اليومية للمقيم الجراحي:

التقييم قبل الجراحة والوقاية من DVT

• تصنيف ASA: من I (سليم) إلى VI — لتقدير الخطر التخديري
• Lee/Revised Cardiac Risk Index: 6 عوامل خطر (جراحة عالية الخطر، مرض إقفاري، قصور قلب، مرض وعائي دماغي، سكري، كرياتينين >2)
• إدارة الأدوية المزمنة: إيقاف مميعات الدم، استمرار أدوية القلب والضغط
• الوقاية من DVT: ميكانيكية (جرابات ضغط) + دوائية (Enoxaparin) حسب مستوى الخطر

مضاعفات ما بعد الجراحة

• الحمى بعد الجراحة (5 Ws):
  • يوم 1-2: Wind (انخماص رئوي)
  • يوم 3-5: Water (التهاب مجاري بولية — القسطرة)
  • يوم 5-7: Wound (التهاب الجرح)
  • يوم 7-10: Walking (DVT/PE)
  • يوم 10+: Wonder drugs (حمى دوائية/خراج عميق)
• تسريب المفاغرة (Anastomotic Leak): يوم 5-7 عادةً — حمى، تسرع قلب، ألم بطن — تشخيص بـ CT مع صبغة
• انسداد الأمعاء بعد الجراحة: علوص شللي (Paralytic Ileus) مقابل انسداد ميكانيكي — التفريق والتدبير

تصنيف التهابات الموقع الجراحي ونقل الدم

• نظيفة (<2%)، نظيفة-ملوثة (<10%)، ملوثة (~20%)، قذرة (>30%)
• مؤشرات نقل الدم: Hb <7 عامة، <8 في أمراض القلب، <10 في النزيف الفعال
• تفاعلات نقل الدم: انحلالية حادة (ABO — أخطرها)، حمى غير انحلالية (الأشيع)
• بروتوكول نقل الدم الهائل: النسبة 1:1:1 (كريات حمراء : بلازما : صفائح). مضاعفات: نقص كالسيوم، انخفاض حرارة

المواضيع عالية الأهمية: العناية الحثيثة الجراحية

العناية الحثيثة أصبحت جزءاً لا يتجزأ من تدريب المقيم الجراحي. هذه المواضيع الأساسية:

التنفس الاصطناعي (Mechanical Ventilation)

• أنماط التهوية: AC (كامل النفس مع كل محاولة)، SIMV (تنفس حر بين الأنفاس)، PS (دعم التنفس التلقائي)
• PEEP: يمنع انخماص الحويصلات، يحسّن الأكسجة — يُستخدم خاصة في ARDS
• الفطام: تحسّن السبب + FiO2 ≤40% + PEEP ≤5-8 + مريض واعي. اختبار التنفس التلقائي (SBT)
• ARDS: تعريف Berlin (PaO2/FiO2 ≤300)، استراتيجية التهوية الوقائية (Tidal Volume 6 mL/kg)

إدارة الإنتان

• الإنتان: عدوى + خلل وظيفي (SOFA ≥2). الصدمة الإنتانية: حاجة لأدوية ضاغطة + لاكتات >2 رغم الإنعاش
• حزمة الساعة الأولى: لاكتات، زراعات دم، مضادات حيوية واسعة خلال ساعة، بلورانيات 30 mL/kg، أدوية ضاغطة إذا لزم
• الإنتان الجراحي: الخراجات، تسريب المفاغرة، التهاب المرارة/القنوات — السيطرة على المصدر ضرورية

الأدوية الضاغطة والمقوية للقلب (Vasopressors & Inotropes)

• Norepinephrine: الخيار الأول في الصدمة الإنتانية — يرفع الضغط عبر تقبض الأوعية (alpha-1)
• Vasopressin: يُضاف كخيار ثانٍ لتقليل جرعة Norepinephrine
• Dobutamine: مقوٍّ للقلب — يُضاف إذا كان هناك انخفاض في النتاج القلبي
• Epinephrine: خيار ثانٍ بعد Norepinephrine — أو الخيار الأول في الصدمة التأقية

المراقبة في العناية الحثيثة

• القسطرة الشريانية: مراقبة الضغط المستمرة وسحب غازات الدم المتكرر
• إنتاج البول: مؤشر بسيط وحساس لتروية الأعضاء — الهدف ≥0.5 mL/kg/hr
• اللاكتات: مؤشر على نقص التروية النسيجية — المتابعة كل 2-4 ساعات لتقييم الاستجابة للعلاج

خطة الدراسة المقترحة

التحضير يحتاج 3 إلى 6 أشهر من الدراسة المنظمة بالتوازي مع عملك في المستشفى:

نصائح يوم الامتحان

• اقرأ السؤال كاملاً قبل النظر للخيارات — كثير من الأخطاء تأتي من تفويت كلمة مفتاحية في الجذع السريري
• ابحث عن الكلمة المفتاحية: "أول خطوة" = ABC. "أفضل تشخيص" = الأرجح. "أنسب علاج" = Standard of Care
• وزّع الوقت: دقيقة إلى دقيقة ونصف لكل سؤال. السؤال الصعب ضع علامة وانتقل — ارجع له لاحقاً
• في أسئلة الرضوض: الإجابة غالباً هي الخطوة الأولى في ATLS — لا تقفز للعلاج النهائي قبل التقييم
• عند الشك بين خيارين: اختر الأكثر أماناً والأقل ضرراً للمريض
• لا تغيّر إجابتك إلا إذا تأكدت من الخطأ. راجع الأسئلة المعلّمة إذا تبقى وقت

استراتيجية الدراسة والمصادر

التحضير الذكي يعني التركيز على المصادر الصحيحة والتدرب على نمط الأسئلة الفعلي:

المراجع الأساسية

• Schwartz's Principles of Surgery — المرجع الشامل للمواضيع عالية الأهمية
• Sabiston Textbook of Surgery — بديل ممتاز يتميز بوضوح الشرح
• Surgical Recall — مثالي للمراجعة السريعة بنمط سؤال وجواب
• ATLS Manual — ضروري لقسم الرضوض

التدرب على الأسئلة

حل الأسئلة هو أهم جزء في التحضير. ليس الهدف حفظ الأسئلة بل فهم طريقة التفكير. يوفر لك بنك أسئلة YourMedPass المتخصص في بورد الجراحة أسئلة مبنية على سيناريوهات سريرية تحاكي نمط الامتحان، مع شروحات تفصيلية لكل سؤال وتحليل لأدائك ونقاط ضعفك، وإمكانية تخصيص الاختبارات حسب الموضوع.

نصائح عامة

• ركّز على التشريح التطبيقي — السؤال لن يسألك عن أصل عضلة، بل عن أي عصب يتأثر في إصابة معينة
• أتقن خوارزميات التدبير: البطن الحاد، ATLS، تدبير الصدمة، مضاعفات ما بعد الجراحة
• ادرس بمجموعات مع زملائك المقيمين — مناقشة الحالات السريرية أفعل من القراءة وحدك
• استغل التدوير السريري: إذا كنت في تدوير الرضوض، راجع أسئلة الرضوض بالتوازي